2024年5月11日13时50分左右，位于鄞州经济开发区的宁波宏拓敬造实业有限公司厂区内，武汉嘉华炉业有限公司在设备安装作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经宁波市鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、区检察院、区公安分局、区总工会、鄞州经济开发区等部门（单位）为成员单位的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位和个人概况

（一）事故相关单位

1.武汉嘉华炉业有限公司（以下简称武汉嘉华公司），统一社会信用代码：914*************0D，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：崔*进，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2004年4月7日，住所：武汉市黄陂区武湖农场新华大道3号钢材物流仓库1栋1层3号，经营范围：工业电炉、燃气热处理炉、烘箱、电炉配件、实验电炉等成套热处理设备设计、制造及销售；货物进出口业务（不含国家限制或禁止的货物进出口）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.宁波宏拓敬造实业有限公司（以下简称宏拓敬造公司），统一社会信用代码：913**************38，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：谢*宏，注册资本：叁仟万元整，成立日期：2006年10月31日，住所：宁波市鄞州区瞻岐镇（滨海投资创业中心），经营范围：一般项目：工艺美术品及礼仪用品制作（象牙及其制品除外），有色金属铸造，专业设计服务；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外），金属制品研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目），经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准。

（二）事故相关人员

1.吴*涛，男，汉族，1988年11月15日出生，系武汉嘉华公司焙烧炉安装工，事故中死亡。

2.崔*进，男，汉族，1975年2月22日出生，系武汉嘉华公司法定代表人。

二、事故发生及救援过程

2024年5月11日8时15分左右，武汉嘉华公司的安装工吴世涛抵达宏拓敬造公司5号铸造车间,进行RT3--280--10台车式模壳焙烧炉的安装作业，宏拓敬造公司车间主任黄昌东安排铸造工吴*光配合吴世涛进行安装。吴*涛完成龙门架的固定安装后，便站在高约3米的炉顶上进行龙门架卡口处的螺丝固定。13时45分左右，吴*涛站在炉顶左侧边缘处整理减速机的链条，准备进入后道工序减速机的安装，作业时吴*涛未佩戴安全帽和安全带，与吴*光背向而立。13时50分左右，吴*光听见沉闷的“扑通”一声响赶紧回头查看，发现吴*涛已坠落至地面，左侧脸部贴地，口鼻处出血。吴*光马上拨打120急救电话，随后救护车将吴*涛送至北仑人民医院救治，吴*涛于当日抢救无效死亡。   

三、现场勘验情况

事故发生地位于宏拓敬造公司5号铸造车间内，车间为南北走向，长度约为115.68米，宽度为51.98米，高度为10.7米。在车间西侧靠近墙体位置正在进行一台型号为（RT3--280--10）台车式模具焙烧炉的施工安装作业。焙烧炉总高度约为5.2米，整体呈门字型，由三根钢质立柱焊接搭建，其中两根直立的钢柱分三段设置，底部悬空，高度约为70厘米，中间为炉体，高度约为2.3米，由两根立柱和膨胀螺栓及连接板所固定；顶部为炉门提升空隙处，高度约为2.2米，由一根长度为2.8米的横柱左右两端跟两根立柱端口处用膨胀螺栓及连接板所固定。横柱左侧前端处有一条长约1米的传动链条悬挂着，焙烧炉顶安装区域的安全防护设施缺失，工作面四周边沿处无任何安全围护设施。平台上放置有电焊枪、电焊条、焊接用的防护面罩和一条灰白色绑带。炉门左侧斜靠着一把高度为2米的攀高牌家用梯，左侧炉壁的中间位置斜靠着一把高度为3.5米的攀高牌家用梯，为工人攀爬至炉顶作业平台所用，家用梯的左侧位置张贴有焙烧炉铭牌。右侧炉壁的地上放置有一顶橘红色的安全帽，安全帽内放置有一条橘红色的安全带。焙烧炉的后侧放置有一台上海东升牌型号为BX1--315的电焊机，电焊机的右侧为焙烧炉的设备动力柜，左侧炉壁的左前方约4米处有一滩血迹，血迹左前方2米处有一个高约1.2米的焙烧炉减速机。

四、安全生产管理和合同情况

1.《高处作业安全管理规范》（Q/SY1236-2009）5.5.1之规定：作业人员应系好完全带，戴好安全帽。吴世涛作业时，未佩戴安全带和安全帽。

2.武汉嘉华公司的《焙烧炉安装安全操作规程》第（三）项安装作业1.之规定：安装人员必须正确佩戴安全帽、安全鞋等个人防护用品。

3.武汉嘉华公司的《焙烧炉安装安全操作规程》第（三）项安装作业3.之规定：在高处作业时，必须系好安全带，并采取可靠的防坠落措施。

4.2024年3月5日，武汉嘉华公司与宏拓敬造公司签订焙烧炉购销合同，合同第七条约定：焙烧炉由供货单位（即武汉嘉华公司）负责安装调试。

五、事故原因分析

（一）直接原因

安装工吴*涛安全意识淡薄，在未佩戴安全带和安全帽的情况下进行高处临边作业，不慎从炉顶左侧边沿处坠落。

（二）间接原因

1.武汉嘉华公司在进行焙烧炉安装施工作业过程中，未安排人员进行现场安全管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2.宏拓敬造公司与武汉嘉华公司未签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，也未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理。

六、事故性质 

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

1.安装工吴*涛安全意识淡薄，在未佩戴安全带和安全帽的情况下进行高处临边作业，不慎从炉顶左侧边沿处坠落，头部受伤导致死亡，应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

2.武汉嘉华公司在进行焙烧炉安装施工作业过程中，未安排人员进行现场安全管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，应对此次事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.宏拓敬造公司与武汉嘉华公司未签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，也未对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，应对此次事故的发生负一定责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

4.武汉嘉华公司法定代表人崔勇进未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除焙烧炉安装过程中临边作业时发生高坠事故的隐患，应对事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。              八、事故防范和整改措施及建议

1.武汉嘉华公司要深刻吸取事故教训，进一步落实生产经营单位的主体责任，全面加大日常隐患排查、安全检查和事故防范的力度，加强对从业人员的安全教育培训，确保此类事故不再发生。

2.宏拓敬造公司要深刻吸取事故教训，进一步落实生产经营单位的主体责任，加大对外协单位的日常管理力度，加强对施工现场的统一协调、管理，确保此类事故不再发生。

3.鄞州经济开发区要深刻吸取事故教训，对辖区内涉及设备安装事项进行登记备案，对存在此类安全风险和事故隐患的生产经营单位需加大日常的巡查力度和检查频次，切实履行属地监管责任，并举一反三，杜绝类似事故的发生。