2024年3月4日7时23分左右，位于云龙镇工业区的宁波市鄞州云龙华盛机械配件厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币149万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经宁波市鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会和云龙镇人民政府等部门（单位）组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施及整改建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员情况

（一）宁波市鄞州云龙华盛机械配件厂（以下简称华盛机械厂），类型：个人独资企业，住所：宁波市鄞州区云龙镇云龙村，投资人：*华，成立日期：2001年05月23日，经营范围：机械配件、五金零件、塑料制品的制造、加工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）*华，男，汉族，1971年8月11日出生，系华盛机械厂投资人。

（三）*保山，男，汉族，1968年9月21日出生，系华盛机械厂员工，事故死者。

二、现场勘验情况

事故现场位于华盛机械厂的固定式升降平台（以下简称升降设备）内，涉事升降设备采用两根导轨导向，剪叉式液压举升结构，导轨高约5.1米，由彩钢瓦围护成一个宽2.74米、深1.95米、高4.5米的垂直运行区域。升降设备设置两个停靠层站，一楼层站为南向开门，二楼层站为北向开门，每个层站入口处设置外呼按钮，通过按钮启动并可自动平层。各层站入口处张贴“禁止乘人”的标志。

升降设备铭牌固定于一楼层站处，标注制造单位为江苏省泰兴市胜达升降机械有限公司，出厂检验日期为2010年11月，台面尺寸2500*1500（mm），起升行程4800mm，闭合高度800mm。未标注额定载重量。

升降设备装载面宽2.5米、深1.5米，垂直运行区域内北侧彩钢瓦与装载面留有约0.40米的间隙，装载面东西两侧设置有1米高的铁质护栏，南北两侧未设置防止货物移动和人员跌落的防护装置，一层、二层层站出入口未设置护栏或类似的防护装置。

升降设备一楼层站出口采用硬化水泥地面形成驳运平台，二楼层站出口采用钢结构支撑，上面铺设钢板形成驳运平台。升降设备装载面有一台液压手推车，拉手朝向北偏西，二楼平层处钢板铺设的驳运平台边沿有轻微隆起，现场留有部分血迹。事故现场被发现时，朱保山俯卧于装载面之上，头颈部夹卡在二楼驳运平台下表面和装载面上表面形成的剪切区域。

三、安全生产管理情况

（一）涉事升降设备的控制方式是层站处按钮启动运行，未在装载面区域配置控制装置，按照这样的设计和配置，该设备是不允许人员在装载面上乘运的，因为在设备启动运行后，人员进入上下运行中的装载面会存在绊倒等安全隐患。

（二）涉事升降设备的主要举升机构为剪叉式液压升降平台，参照JB/T11169-2011 《固定式升降工作平台》中5.5.2护栏（保护）系统和5.5.3护栏进出的入口和开口的要求，未在装载面出入口设置防止货物移动和跌落的防护装置。

（三）涉事升降设备为类井道式封闭空间内装设液压升降平台，根据其整体结构形式和使用功能，参照GB28755-2012《简易升降机安全规程》中6.1.4.1货箱入口的一般要求和7.1.1层门的设置要求，未在层站出入口和装载面出入口设置护栏或类似的防护装置。

（四）华盛机械厂未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定对朱保山进行升降设备操作规程和注意事项的安全培训。

（五）华盛机械厂主要负责人*华未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项规定组织制定并实施升降设备操作规程和相关使用管理规定；

（六）华盛机械厂主要负责人*华未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定对升降设备开展安全生产检查工作，未能及时发现升降设备二楼驳运平台下表面和装载面上表面形成的无防护剪切区域长期存在，未能及时消除装载面上货物超出装载面垂直投影区域而发生剪切的事故隐患。

四、事故发生及救援过程

2024年3月4日23时左右，因华盛机械厂员工*保山未如常下班，家属找寻未果后，于3月5日1时20分与华盛机械厂负责人到华盛机械厂找人，1时28分，朱保山被发现卡在升降设备二层平台，身体呈趴卧状，头颈部被卡在装载面与二层平台接驳处。1时40分，云龙镇应急消防救援队、云龙镇派出所、120救护车等陆续到场进行救援，120随车医生现场确认*保山死亡。

通过视频监控和调查询问了解，3月4日7时01分，*保山到单位，7时06分，*保山在升降设备一楼层站将液压手推车拉进升降设备后又随即走出升降设备，7时20分，*保山第一次从一楼层站乘升降设备上二楼，后又很快从二楼走楼梯下到车间一楼，7时23分，*保山第二次从一楼层站乘升降设备上二楼，在升降设备举升过程中，*保山头部超出装载面垂直投影区域，进入二楼驳运平台下表面和装载面上表面形成的无防护剪切区域，致使事故发生。

五、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

*保山安全意识淡薄，擅自乘坐“严禁乘人”的升降设备，在设备举升运行时，头颈部被夹卡在升降设备装载面上表面和二楼驳运平台下表面形成的无防护剪切区域，导致事故发生。

2.间接原因

（1）华盛机械厂安全生产管理不到位，未制定并实施升降设备安全操作规程，未对从业人员进行升降设备操作和注意事项的安全培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查发现并消除升降设备未在装载面出入口设置防止货物移动和跌落的防护装置、二楼驳运平台下表面和装载面上表面形成无防护的剪切区域等生产安全事故隐患。

（2）华盛机械厂投资人*华作为安全生产第一责任人，未切实履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时检查督促从业人员严格落实并执行升降设备操作注意事项。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

六、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）*保山安全意识淡薄，违反禁止标志乘坐升降设备，在设备举升运行时，头颈部被夹卡在升降设备装载面上表面和二楼驳运平台下表面形成的无防护剪切区域，导致死亡，应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）华盛机械厂安全生产管理不到位，未制定并实施升降设备安全操作规程，未对从业人员进行升降设备操作和注意事项的安全培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查发现并消除升降设备存在的事故隐患，导致此次事故的发生，应对事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）华盛机械厂投资人*华作为安全生产第一责任人，未切实履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时检查督促从业人员严格落实并执行升降设备操作注意事项，应对此次事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施及建议

（一）华盛机械厂要进一步落实企业主体责任，建立、健全和完善本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；要加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要切实整改事故隐患，同时举一反三，开展事故警示教育，增强员工的安全生产意识，坚决防止类事故的再次发生。

（二）云龙镇人民政府要举一反三，切实履行属地安全生产监督管理职责，对辖区企业升降设备防护情况、相关操作规程制定情况、相关操作人员教育培训情况等开展一次排查整治，督促企业切实落实安全生产主体责任，切实落实整改，防止类似事故再次发生。