2024年1月17日19时17分左右，位于鄞州区下应街道虹麓路583号的宁波美术制版彩印厂丝网印刷车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，造成直接经济损失约人民币183万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经宁波市鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、下应街道办事处等部门（单位）为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施及整改建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员情况

（一）事故单位

宁波美术制版彩印厂，成立于1995年3月16日，统一社会信用代码：913*************6B，类型：个人独资企业，投资人：阮*钧，住所：宁波市鄞州区下应街道史家码村，经营范围：包装装潢、其他印刷品印刷，道路货运经营，纸盒、五金的制造、加工。

（二）事故涉及人员

1.向*，女，汉族。出生日期：1989年11月20日。系宁波美术制版彩印厂丝网印刷操作工，事故死者。

2.阮*钧，男，汉族。出生日期：1947年1月26日。系宁波美术制版彩印厂投资人、主要负责人。

二、现场勘验情况

事发现场位于宁波美术制版彩印厂（鄞州区下应街道虹麓路583号）2号楼二楼丝网印刷车间内。事发设备为车间东边第一台丝网印刷机，设备编号NO.010。设备南北向放置，从南至北依次为输纸机、印刷主机（预叠纸装置为选装部件，该台设备未选装）。设备（不含预叠纸装置）总长4487mm，高1938mm，宽1820mm（东西两侧操作台各另宽600mm），设备距离车间东墙约2米。

事发部位为输纸机部位。输纸机上的送纸头传动导辊在救援时已被破拆，导辊长约80mm，最粗处直径约30mm。靠近送纸头连接处的传动导辊上绞缠有部分衣物，为救援时从伤者身上剪除遗留的衣物。从衣物缠绕方向和车间内其他相同设备测试结果判断，传动导辊工作时旋转方向为由南往北方向旋转（以设备东侧操作台位置观察，则旋转方向为顺时针方向），以便印刷品从输纸机往印刷主机方向传送。

将衣物从传动导辊上解脱后发现，从里到外被卷入的衣物依次为：蓝色袖套、红色工装上衣左袖左襟、粉色线衫、蓝色线衫、灰色围裙。衣物被卷入的部位及特征，与事发救援时所拍摄的伤者被卷入挤压的身体位置及情形相符。

设备铭牌上标注：品牌：劲豹；名称：全自动停回转式网版印刷机；型号：JB-1050AG；规格：1050×740mm；最高速度：4000pcs/h；重量：6500Kg;电源要求：3Ø，380V，50Hz,11.9Kw；出厂日期：2013.01。

事发救援时，向*身体左侧衣物被输纸机传动导辊卷入，身体呈“U”型状、上半身俯趴在传动导辊上，双脚朝上略高于头顶搭在设备上，右臂下垂。

三、劳动合同及安全管理情况

（一）劳动合同情况

向娜于2007年3月份入职该厂，2013年2月份辞职，2013年9月份再次入职，2020年9月1日续签劳动合同，合同期至2025年8月31日，任丝网印刷操作工（机长）至今，接受过厂部、车间、班组三级安全生产教育培训。

（二）安全管理情况

1.设备编号为NO. 010的丝网印刷机（型号：JB-1050AG）自购置安装使用时起，其输纸机部位的传动导辊裸露，存在安全隐患。

2.《JB-1050AG全自动停回转式网版印刷机使用说明书》“特别提示”中明确：“在设备运转中，操作人员的上肢或身体不得越过机器上方的护栏，不得在正常运转中在设备上方进行调整或其他动作。在机器上方进行调试或维护时，必须关断主电源或在锁上急停按钮的情况下进行。”

3.宁波美术制版彩印厂未根据设备生产厂家提供的使用说明及注意事项，结合实际制定有效、可行的安全操作规程。

四、事故发生经过及救援情况

2024年1月17日晚，宁波美术制版彩印厂2号楼二楼丝网印刷车间内，丝网印刷操作工向*、辅助工廖*华在车间东边第一台丝网印刷机上进行操作，向*位于设备南端的输纸机一侧，廖*华位于设备北端的收纸机一侧，两人相距约25米左右。19时17分左右，廖*华听到南边传来“啊！”的一声喊叫，便立即从设备西侧通道赶过去。当走近丝网印刷机旁边时，听到设备发出“咚!咚!咚!”的异响，廖*华立即来到西侧的操作台，按下设备急停按钮，将机器停下。从操作台下来后，廖*华看到向*上半身俯趴在传动导辊上，双脚朝上搭在设备上。廖月华朝在车间巡查的车间主任应礼法大呼“出事了！出事了！”。应礼法急忙上前，尝试将向*从设备上抱下来，未果，呼喊向*，无回应，随即拨打了“110”报警电话。期间，其他工友闻讯赶到，拨打了“120”、“119”电话。不久，公安、消防、医疗救护人员等相继赶到现场，将向娜从设备上救下后送往宁波市鄞州第二医院抢救，于1月18日2时54分宣布死亡。

五、事故原因和性质认定

（一）事故原因分析

1.直接原因

丝网印刷操作工向*安全意识淡薄，违反设备安全操作相关规定，在未切断电源或锁上急停按钮的情况下，擅自进入运转中的输纸机区域，衣物不慎被传动导辊卷入，身体受到挤压导致死亡。

2.间接原因

（1）宁波美术制版彩印厂未根据设备生产厂家提供的使用说明及注意事项，结合实际制定有效、可行的安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查并采取有效措施消除作业过程中存在机械伤害风险（传动导辊裸露无防护）的生产安全事故隐患，未确保从业人员遵守机械设备使用说明及注意事项，导致此次事故的发生。

（2）宁波美术制版彩印厂投资人阮国钧作为安全生产第一责任人，督促检查本厂安全生产工作不力，未切实履行安全生产管理职责，未及时检查督促从业人员严格落实并执行机械设备安全操作的相关规定，致使该起事故的发生。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定和处理建议

（一）丝网印刷操作工向*安全意识淡薄，违反设备安全操作相关规定，在未切断电源或锁上急停按钮的情况下，擅自进入运转中的输纸机区域，衣物不慎被传动导辊卷入，身体受到挤压导致死亡，应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）宁波美术制版彩印厂未根据设备生产厂家提供的使用说明及注意事项，结合实际制定有效、可行的安全操作规程，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查并采取有效措施消除作业过程中存在机械伤害风险的生产安全事故隐患，未确保从业人员遵守机械设备使用说明及注意事项，导致此次事故的发生，应对此次事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）投资人阮国钧作为宁波美术制版彩印厂安全生产第一责任人，未切实履行安全生产管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，应对此次事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施及建议

（一）宁波美术制版彩印厂需根据设备生产厂家提供的使用说明及注意事项，结合实际制定有效、可行的安全操作规程，同时加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全知识和技能，严格执行安全操作规程；要增强隐患排查的能力和水平，结合不同岗位安全风险及特征，及时发现、解决作业过程中暴露的问题，完善设备设施的安全防护措施，确保风险不演变为隐患、隐患不发展为事故。

（二）下应街道办事处要切实履行属地监管职责，督促相关单位落实安全生产主体责任，对日常检查发现的问题隐患，要督促整改落实到位，并举一反三，杜绝类似事故的发生。