2023年8月22日16时38分左右，鄞州区五乡镇龙兴村龙兴路99号樟和（宁波）钢结构有限公司油漆车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币175万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会和五乡镇人民政府等部门（单位）组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施及整改建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）樟和（宁波）钢结构有限公司（以下简称樟和公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：宁波市鄞州区五乡镇龙兴村，法定代表人：龚*，成立日期：1999年11月22日，经营范围：一般项目:金属结构制造;金属结构销售;金属制品研发;新型建筑材料制造(不含危险化学品);建筑防水卷材产品制造;轻质建筑材料制造;建筑废弃物再生技术研发;新材料技术研发;工程和技术研究和试验发展;建筑用钢筋产品销售;建筑工程用机机械制造;建筑工程用机械销售;专用化学产品销售(不含危险化学品);轻质建筑材料销售;建筑材料销售;金属丝绳及其制品销售,普通机械设备安装服务；对外承包工程;土石方工程施工;金属门窗工程施工;园林绿化工程施工;工程管理服务;建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务;房屋拆迁服务;信息技术咨询服务;建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;运输设备租赁服务;非居住房地产租赁;住房租赁;工程造价咨询业务;货物进出口;技术进出口;进出口代理(除依法须经批准的项目外外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目:建设工程施工;施工专业作业;建设工程设计;建设工程质量检测;建设工程监理;建筑智能化系统设计;住宅室内装饰装修:建设工程勘察(依法须经批准的项目,经经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。

（二）龚*，男，汉族，1979年5月16日出生，系樟和公司法定代表人。

（三）李*平，男，汉族，1975年2月22日出生，系樟和公司油漆工，事故死者。

二、现场勘验情况

事故发生于樟和公司油漆车间内，车间南北长约96米,东西宽约18米，高约11米，油漆车间内有三台起重机械依次南北向布局，南跨的起重机械型号为LD10-16.5A5Y，设备登记号起17浙BA0524（12），中间跨的起重机械型号为LD5-16.5A5Y，设备登记号起17浙BA0239（14），北跨的起重机械型号为LD5-16.5A5Y设备登记号起17浙BA0522（12）。中间跨起重机械为涉事设备，使用的起重吊具为型号DFM-5的5T钢板钳，涉事的起吊钢结构构件型号为1GKL2-2，长7118毫米，重量2935KG。车间张贴有起重机械安全操作规程、起重吊装“十不吊”等安全操作规程。

中间跨起重机械设备名称：电动单梁起重机械。制造单位为中原圣起有限公司，设备代码:41703302122014030027，型号规格：LD5-16.5A5Y，登记证编号：起17浙BA0239(14),额定起重量：5吨，起升高度：6米，跨度：16.5米，起升速度：8米/秒，工作级别A5，投入使用日期：2014年3月31日，该起重设备于2021年10月18日经宁波市特种设备检验研究院检验，结论为“合格”，有效期至2023年11月。

三、安全生产管理情况

（一）《起重机械安全规程第 1 部分：总则》GB6067.1-2010 中 10.1.4规定， 应在起重机械的合适位置或工作区域设有明显可见的文字安全警示标志，如“起升物品下方严禁站人”、“臂架下方严禁停留”、“作业半径内注意安全”、“未经许可不得入内”等。事故车间未见设有上述安全警示标志。

（二）樟和公司未参照《起重机械安全规程》制定起重机械吊具相关使用管理规定，未明确吊装过程中应该遵守的安全注意事项。

（三）参考《钢板钳吊装示意图》，使用钢板钳在起吊作业时时应将钢板钳夹持在所要作业的重物上方，然后起吊。李东平违规将钢板钳夹持在起吊物下方直接进行翻转作业，未能保持起吊物的平衡，造成起吊物倾斜并向李东平站立方向侧翻。

四、合同情况

（一）樟和公司和宁波波宁工贸实业有限公司注册地址均为鄞州区五乡镇龙兴村龙兴路99号，该厂区土地使用权人为宁波波宁工贸实业有限公司。两家公司的作业人员混用，根据公司业务需要再确认具体工作岗位。

（二）樟和公司和宁波波宁工贸实业有限公司于2021年4月30日签订房屋租赁合同，出租方宁波波宁工贸实业有限公司将位于鄞州区五乡镇龙兴村龙兴路99号建筑面积为9879.66平方米的厂房（包含油漆车间）无偿出租给樟和公司。租赁日期自2021年05月01日至2025年12月31日。

（三）李东平，2020年9月4日入职宁波波宁工贸实业有限公司（双方于2022年9月4日续签劳动合同一份），岗位为樟和公司油漆车间油漆工。

五、事故发生及救援过程

2023年08月22日16:38左右，樟和公司油漆车间内油漆工李东平使用中间跨5T起重机械进行钢构件油漆面的清理工作，准备油漆作业。当时李东平从油漆车间门口处吊运来钢构件，并将其竖放在搁置构件的架子上，将钢板钳从构件上方松开取下，再将钢板钳夹持在竖放的构件下方，准备将构件竖位翻转到平躺在工位的架子上。李东平站在待起吊的钢构件右侧边上，身体左侧横放着同类型的钢构件，未撤离至起吊作业安全区外，直接操作中跨5T起重机械准备将构件吊起进行翻身作业时，起吊的钢构件未能保持平衡，晃动倾斜导致钢板钳未受力脱出，钢构件滑落向李东平站立方向侧翻，李东平被钢构件撞击并被抵在另一钢构件上。正在边上作业的油漆班组长车方平看到后马上将侧翻的钢构件吊起，李东平自行起身后走到西侧墙边坐下，车方平将钢构件吊开后来到李东平身边，当时李东平意识清醒，还能和车方平说话。车方平感觉情况严重马上电话联系胡潘飞，告诉他李东平受伤了并让他拨打120。正在办公室的胡潘飞接到电话后马上跑到车间现场，并联系救护车，后救护车将李东平送至李惠利医院东部院区救治，李东平于当日17:32抢救无效死亡。

六、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

李东平操作起重机械作业时，站在待起吊钢构件边上危险区域，且违规将钢板钳夹持在起吊物下方起吊进行翻转作业，吊物晃动造成钢板钳未受力脱钩后吊物向李东平站立方侧翻。

2.间接原因

（1）樟和公司安全生产管理不到位，未制定并实施起重机械吊具等相关使用安全管理规定；未明确吊装过程中应该遵守的注意事项且未在起重机械作业场所设置相关安全警示标识；未在起重作业场所设置明显的警示标志；未督促检查本单位的安全生产工作，未及时排查发现并消除员工在构件翻转作业中违章作业等事故隐患。

（2）樟和公司法定代表人龚锋未履行安全生产主要负责人安全生产管理职责，未组织制定并实施起重机械工装吊具等相关使用安全管理规定；未明确吊装过程中应该遵守的安全注意事项；未在起重机械作业场所设置明显的警示标志；未督促本单位的安全生产工作，未能及时排查发现并消除员工在钢结构构件翻转作业中违章作业等事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故属一般生产安全责任事故。

七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）李东平安全意识淡薄，违规站在钢构件翻转作业危险区域且违规进行起吊作业，致使钢板钳脱钩，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）樟和公司安全生产管理不到位，未制定起重机械工装吊具等相关使用安全管理规定，未明确吊装过程中应该遵守的安全注意事项，未及时排查发现并消除员工在构件翻转作业中违章作业等事故隐患，未有效落实安全生产责任制，应对事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）樟和公司法定代表人龚锋未切实履行企业主要负责人的职责，未组织制定并实施起重机械吊具等相关使用安全管理规定；未明确吊装过程中应该遵守的安全警示和注意事项；未督促本单位的安全生产工作，未能及时排查发现并消除事故隐患，应对事故的发生负管理责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（四）负有安全生产属地监管职责的五乡镇人民政府，对于在事故调查过程中发现其督促涉事企业落实安全生产主体责任等方面存在的问题，建议由相关部门作出处理。

八、事故防范和整改措施及建议

（一）樟和公司要深刻吸取此次事故教训，切实履行企业安全生产主体责任；要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；要组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要切实加强对从业人员的安全教育培训，教育从业人员自觉严格遵守公司各项规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”现象发生；要举一反三，引以为鉴，开展事故警示教育，增强员工的安全生产意识，坚决防止此类事故的再次发生。

（二）五乡镇人民政府要举一反三，切实履行属地安全生产监督管理职责，加强宣传教育，督促辖区企业切实落实安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。