为规范和加强大病医疗救助项目专项资金使用监督管理，根据《鄞州区财政局关于开展2021年项目支出绩效评价工作的通知》要求，我单位成立大病医疗救助项目绩效评价小组，根据部门评价的实施办法，对鄞州区2020年大病医疗救助项目专项资金的运行情况及其绩效进行全面、客观地评价，现将评价结果报告如下：

一、基本情况

（一）项目总体概况

1.项目背景。为贯彻落实党和政府精准扶贫工作的统一部署，着力解决我区困难群众“看病难、看病贵”的问题，确实减轻困难群众就医负担，防范因病致贫返贫问题。根据《关于进一步加强新时期医疗救助工作的实施意见》（甬医保发〔2019〕27号）文件精神，结合机构改革后医疗救助工作职能调整，进一步加强我区医疗救助工作。

2.主要内容。凡本区户籍的困难人员，经区民政等相关部门认定后均可获得医疗救助，困难人员包括：1、特困供养人员（含散居孤儿）；2、最低生活保障家庭成员（含困境儿童）；3、最低生活保障边缘家庭成员；4、纳入宁波市医疗支出型贫困家庭低保、重病单人户低保、低边的因病致贫对象；5、原精减退职职工享受定期补助人员；6、中华人民共和国成立前入党的农村老党员、老游击队员、老交通员；7、享受国家抚恤补助且参加城乡居民基本医疗保险的七至十级无工作单位因战残疾军人、七至十级无工作单位因公残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员；8、发生《艾滋前几天机会性感染病种名录》所列病种的艾滋病病毒感染者和病人；9、享受困难残疾人生活补贴人员；10、县级以上人民政府确认的见义勇为者。

对以上救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人自负和个人承担部分，纳入医疗救助范围，由医疗救助资金按规定比例救助。具体医疗救助标准：1.住院救助标准。对以上第1类对象予以全额救助，对第2、3、4、5、6、7、8、9类对象按70%给予医疗救助，其中第4类对象其提出申请前的12个月内的住院个人自负和个人承担医疗费用按60%给予医疗救助，第10类对象因见义勇为负伤住院、门诊及康复治疗的个人负担医疗费用予以全额救助。除第1和第10类对象外，其他各类救助对象年度救助封顶线为8万元。2.门诊救助标准。患重特大疾病及医疗救助规定特殊病种的医疗救助对象，门诊治疗疾病发生的医疗费用，视同住院费用予以救助。其他普通门诊发生的医疗费用，按住院比例予以救助，全年累计救助不超过500元。

3.实施情况。医疗救助实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算，区医疗保障管理中心通过与民政等部门的数据共享，按月维护“一站式”结算系统的困难人员名单。各类符合条件的困难对象享受医疗救助时，在宁波市基本医保定点医药机构就医购药时，通过基本医保结算系统刷卡结算；在市外定点医疗机构就医或者其他各种原因无法实现“一站式”结算的，在医疗机构票据开出日期12个月内按规定向区医保中心申请零星报销。各类符合条件的困难对象在申请零星报销时一并完成基本医保，大病保险，医疗救助“3+N”报销。其他医疗救助追溯报销费用，也在医疗机构票据开出日期12个月内到区医保中心申请医疗救助报销。

（二）项目绩效目标

1．年度总体目标。贯彻落实党和政府健康扶贫工作部署，进一步完善医疗保障体系，有效缓解我区困难群众因病致贫、因病返贫现象。（1）持续实施重特大疾病医疗救助；（2）特困供养人员基本医疗费用救助比例100%，最低生活保障家庭成员自负费用年度限额内住院救助比例≥70%；（3）强化医疗救助规范管理。

2．具体绩效指标及完成情况

2020年大病医疗救助绩效指标及完成情况表

3.项目资金安排及使用情况。2020大病医疗救助项目全年预算数1541.55万元（包括年中追加预算395万元），其中上年结余资金55.55万元，当年财政安排资金1486万元，其中区级财政安排1145万元，上级资金安排341万元（其中中央财政41万元）。全年实际医疗救助资金支出1449.81万元，预算执行率94.05%，结余91.74万元，总体预算执行率较高。

二、绩效评价工作开展情况

（一）评价目的和数据收集方法。1.目的。评价的主要目的是对医疗救助资金的经济性、效率性和效益性进行客观、公正的评价。加强预算绩效管理，强化支出责任，提高医疗救助资金使用效益。2.数据收集方法。根据医疗救助资金支出绩效评价的要求，通过财务、业务等途径全面收集有关的数据和信息资料，并对各类资料进行了审核和分析。对医疗救助服务对象和社会公众进行问卷调查，发放调查问卷210份，覆盖全区21个镇街道，回收208份（其中有效调查问卷208份，无效调查问卷0份），问卷回收率为99.05%，问卷有效率为100%。

（二）评价工作过程。1.准备阶段。根据区财政局项目支出绩效评价工作的要求，研究确定本单位的评价工作实施计划和工作方案。2.实施阶段。明确评价依据、任务、时间、人员等。收集与审核资料并开展自查工作，结合自查的有关情况，按照评价指标、评价标准和评价方法进行综合评价，形成评价初步结论。3.总结阶段。撰写绩效评价报告，评价工作结束后，由相关科室完成绩效评价报告。

三、绩效评价指标分析

（一）项目投入情况

1．项目立项。贯彻中央医疗保障制度改革有关医疗救助决策部署，依据中央和国务院深化医疗保障制度改革的意见进行决策，主要执行政策为《关于进一步加强新时期医疗救助工作的实施意见》（甬医保发〔2019〕27号）。项目实施与我局负责的医疗保障和医疗救助职能相对应，项目按规定程序申请设立，执行的政策文件符合相关要求。

2. 绩效目标。绩效目标设置基本科学，遵照国家、省市医疗保障局关于医疗救助的年度总体目标设置。体现“持续实施重特大疾病医疗救助，特困供养人员基本医疗费用救助比例100%，最低生活保障家庭成员自负费用年度限额内住院救助比例≥70%，强化医疗救助规范管理”的年度总体目标要素。绩效目标明确清晰，符合医疗保障和医疗救助事业发展的整体需求，绩效指标设置中有产出指标、满意度指标等，但绩效指标设置还不够全面完善，尚有欠缺，绩效指标分解不够细化，特别是三级指标。

3．资金落实。预算绩效管理和资金管理符合《项目支出绩效评价管理办法》和《中央财政医疗救助补助资金管理办法》，财政部门按时将医疗救助上级转移支付资金和本级财政预算资金拨付到医疗救助资金账户。资金到位率达到100%，按医疗救助项目进度要求及时到位相关资金。

（二）项目过程管理

1.项目管理。项目组织保障有力，区医疗保障局与区医保中心职责分工明确、区医疗保障局负责医疗救助政策制定和实施规划，区医保中心负责医疗救助业务经办和资金管理。与区民政、残联等部门间能够有效沟通与协调，共享相关职能部门认定的困难人员信息。区医保中心已制定有相应的医疗救助政策执行管理制度，业务管理制度完整。日常业务管理工作中，遵守医疗救助政策文件和相关业务管理规定，资金支出审批手续完备。医疗救助实施的人员条件、场地设备、信息支撑等落实到位，区医保中心配备专门医疗救助业务经办管理人员，通过宁波市医保信息系统实现“一站式结算”和“3+N”报销联办。医疗救助政策文件、补助清单等按规定进行公示公开。

2.财务管理。项目资金管理科学，符合相关财务会计制度的规定，符合国家财经法规和财务管理制度的规定。资金的拨付有完整的审批程序和手续，资金使用符合项目预算批复或政策规定的支出范围用途，医疗救助资金专款专用，无随意扩大受益人员范围，不存在截留、挤占、挪用、虚列支出等违反资金管理规定的现象。资金监管措施有力，已制定相应的监控机制。项目资金财务管理内控制度完整，采取相应的财务检查等必要的监控措施。但医疗救助专项资金管理办法尚未制定。

3.资金管理。预算编制基本合理，医疗救助资金年度预算经区医疗保障局集体决策讨论，预算内容与项目实际内容匹配，预算资金分配测算依据充分，预算确定的项目资金量与政策计划兑现资金相匹配。2020年医疗救助“一站式结算”覆盖到辖区内所有医保定点医药机构，总数达到622家，医疗救助对象在定点医药机构就医时，直接刷卡结算完成“基本医保、大病保险和医疗救助”一站式结算，按规定完成对各定点医药机构的结算费用拨付。预算资金按计划执行，2020年预算资金1541.55万元，实际支出1449.81万元，全年预算执行率94.05%。

（三）项目产出情况

1．数量指标。符合救助条件的困难对象按规定纳入医疗救助范围，救助对象覆盖低保、特困、建档立卡困难人员及低收入对象。2020年资助各类困难人员参保6249人，纳入“一站式”结算系统的困难对象5630人，全年医疗救助结算110062人次。持续实施重特大疾病医疗救助，全年重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比例达到31.54%。实际完成率和完成及时率均达到项目实施计划要求。

2．质量指标。重点救助对象在年度救助限额内的个人负担医疗费用按不低于70%的比例给予救助，其中低保对象救助比例70%，特困对象救助比例100%。2020年一站式结算覆盖到辖区内所有医保定点医药机构，总数达到622家，参保在一站式结算定点医药机构就医时，直接刷卡结算完成“基本医保、大病保险和医疗救助”一站式结算。2020年医疗救助资金结余率5.95%，达到不超过当年筹集资金15%的要求。质量达标率和成本节约率均达到规定要求。

（四）项目效益情况

项目整体效益明显，医疗救助对象覆盖了符合规定的所有困难人员，各类对象救助标准明确，困难人员看病就医便捷度明显提高，医疗救助对象全部纳入一站式结算范围。一站式结算从2019年的39家公立医院扩大覆盖到全区622家医保定点定点医疗机构和定点零售药店，全面实施“基本医保、大病保险和医疗救助”报销“3+N”联办。2020年医疗救助资金支出1449.81万元，救助人次110062人次，困难群众就医负担有效减轻，有效防范和化解了因病致贫返贫问题。对健全医疗保障体系的影响明显，基本建立了基本医保、大病保险和医疗救助的三重保障机制，提高了困难人员的医疗保障水平。

（五）满意度

本次绩效评价采取问卷调查方式开展服务对象和社会公众满意度测评，调查问卷内容主要涉及7项指标，分别为政策知晓率、就医负担减轻程度、一站式结算满意度、零星报销满意度、医疗救助便捷度、救助资金到达及时率、社会满意度。本次调查共发放问卷210份，覆盖全区21个镇街道，回收208份（其中有效调查问卷208份，无效调查问卷0份），问卷回收率为：99.05%，问卷有效率为100%，能较为客观地反映大病医疗救助项目的实际情况。2020年大病医疗救助社会满意度达到99%。

四、项目评价结论

2020年鄞州区大病医疗救助资金绩效目标设立明确，绩效目标的设立符合客观实际，和区医疗保障局部门履职相一致。医疗救助资金分配过程科学规范，预算执行进度按预期进行，资金使用经济高效。实现绩效目标的制度措施建立齐全。包括项目管理制度、财务管理制度等。绩效目标的实现程度良好。项目评价得分97分。

五、项目存在的问题

（一）部分困难人员医疗费中自费费用较多，医疗救助无法覆盖。根据宁波市医疗救助政策规定，困难人员规定范围内的医疗费扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人自负和个人承担部分，按比例给予医疗救助，但个人自费费用不纳入医疗救助范围。个别困难人员由于医疗费中自费费用较多，医疗救助无法给予补助，个人负担仍较重。

（二）部分管理制度尚未完全健全。在评价过程中发现，医疗救助专项资金管理办法尚未制定。医疗救助管理职能在机构改革后，由民政部门划转到医保部门，原民政部门的救助资金管理办法已不适用目前新的管理体制。

（三）医疗救助项目绩效指标设置需进一步细化。医疗救助项目绩效指标设置还不够全面完善，尚有欠缺，绩效指标分解不够细化，特别是三级指标。

六、存在问题的改进措施

根据绩效评价过程中发现的问题和不足，对相关问题进行具体分析，制订改进措施如下：

（一）协同化解困难人员高额医疗费用。按照《浙江省医疗保障局关于进一步做好困难群众基本医疗保障工作的通知》文件精神，每年度针对个人负担超过5万元的困难群众进行统计，将数据推送给区民政局、区慈善总会、区残联、区扶贫办、区红十字会等有关单位，通过民政临时救助和慈善补助等多种途径协同进行化解。

（二）进一步健全大病医疗救助各项管理制度。如制定医疗救助资金管理暂行办法，确保大病医疗救助资金管理依据相关管理办法开展审批和拨付。

（三）对项目绩效指标设置进一步完善和细化。根据省市医疗保障部门和财政部门对大病医疗救助项目绩效指标设置的要求进行完善和细化，进一步提高项目管理绩效。

附件1：鄞州区2020年大病医疗救助项目绩效评价指标体系及评分表

2：鄞州区2020年度大病医疗救助项目绩效评价调查问卷

鄞州区医疗保障局

2021年6月8日

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