2021年8月11日19时30分左右，位于鄞州区五乡镇龙兴路22号的宁波旭泰橡胶工业有限公司模具仓库内，一工人在作业时发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币125万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，宁波市鄞州区人民政府委托区应急管理局牵头成立由区纪委区监委、区公安分局、区总工会、五乡镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）宁波旭泰橡胶工业有限公司（以下简称旭泰公司）；统一社会信用代码：913302127995151783，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郑

**；注册资本：壹仟捌佰万元整；成立日期：2007年03月19日；营业期限：2007年03月19日至2037年03月18日；住所：宁波市鄞州区五乡镇龙兴村；经营范围：密封件、橡胶制品、塑料制品、包装用品的制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）郑**，男，*族，群众，公民身份号码：3****************X，现住址：浙江省宁波市鄞州区浪琴海13幢33号1005室。系旭泰公司法定代表人。

（三）文*，男，*族，公民身份号码：5****************2，住址：贵州省三度水族自治县合江镇岩江村四组，系事故死者。

二、现场勘验情况

事故发生于位于鄞州区五乡镇龙兴路22号的宁波旭泰橡胶工业有限公司模具仓库入口左侧，模具仓库位于厂区北面，坐北朝南。现场高空取料机停放在电源插座旁边，充电器放置在模具上面，充电器电源插头与插座连接，充电插头未与高空取料机连接。现场发现充电器电源线插头缺少接地极，充电器插座破损严重。

三、死亡原因鉴定技术分析情况

事故调查组委托宁波天童司法鉴定中心对死者死亡原因进行司法鉴定，宁波天童司法鉴定中心于2021年8月14日出具《宁波天童司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见：符合电击死。

事故调查组邀请相关专家对事故现场使用的高空取料机充电器进行技术分析。经分析，高空取料机充电器零线破损导致与地线互通，插座地线与设备外壳未有效接地，且电源线接地极缺失，充电器正常工作时零线回路电流可经地线直接传导至设备外壳。

四、劳动关系

死者文*系旭泰公司员工，2021年3月1日入职，劳动合同期限为三年，岗位由公司安排至洗模班组，主要工作为模具归位。

五、安全生产管理情况

1.高空取料机充电器零线破损导致与地线互通，插座地线与设备外壳未有效接地，且电源线接地极缺失，充电器正常工作时零线回路电流可经地线直接传导至设备外壳。

2.充电器连接的电源插座未安装剩余电流动作保护器。

3.旭泰公司未制定设备维修保养规章制度，未制定临时用电的相关规章制度。

六、事故发生及救援过程

2021年8月11日上午7时30分左右，文*到旭泰公司洗模班组上班。监控显示18时35分左右，文*尚在模具仓库搬运模具，19时35分左右，洗模组长郑**下班去模具仓库关灯时，发现文*半跪在模具上，右臂呈前伸状态搭在充电器上，头枕在右臂。左手握着左侧模具架横梁，左侧身体大部分与左侧模具架接触，腹部贴着充电器下方的模具，呼之不应，就立马喊同事帮忙。公司安全员訾**第一时间赶到现场，立即组织人员断电，拨打120医疗救护电话，并进行心肺复苏。120救护人员到达后，送往宁波李惠利医院东部院区，经抢救无效于当日死亡。

七、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

（1）洗模工文*缺少相关安全知识,使用和移动充电器时，未采取有效的防触电措施。

（2）高空取料机充电器零线破损导致与地线互通，插座地线与设备外壳未有效接地，且电源线接地极缺失，充电器正常工作时零线回路电流经地线，直接传导至设备外壳，导致设备外壳带电。

2.间接原因

旭泰公司未制定临时用电的相关规章制度；未向文*配发防触电劳动防护用品；未制定设备维修保养规章制度，且事故隐患排查治理不到位，对设备日常的检测、保养维护不到位，未能及时发现并消除充电器漏电的安全隐患，也未采取其他有效的防漏电措施。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

八、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

1.洗模工文*缺少相关安全知识，使用和移动充电器时，未采取有效的防触电措施，应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，故不予追究。    2.旭泰公司安全管理不到位，未制定临时用电的相关规章制度；未向文*配发防触电劳动防护用品；未制定设备维修保养规章制度，且事故隐患排查治理不到位，对设备日常的检测、保养维护不到位，未能及时发现并消除充电器漏电的安全隐患，也未采取其他有效的防漏电措施，应对此次事故的发生负主要责任。建议由区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.旭泰公司法定代表人郑**，未能切实履行企业主要负责人的安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除设备漏电的安全隐患，应对此次事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其进行行政处罚。

九、事故防范和整改措施及建议

1.旭泰公司要认真吸取此次事故教训，建立健全本单位的安全生产管理制度，制定相应的设备维修保养规章制度及临时用电规章制度，加大对设备的日常检测维护保养，及时落实整改防范措施，做好员工的安全教育培训，组织相关员工认真学习劳动防护用品使用的相关知识，防止此类事故再次发生。    2.五乡镇要认真吸取事故教训，举一反三，向辖区内企业通报本起事故，宣传相关法律法规，要通过事故案例，督促企业建立完善的安全生产管理体系，防止此类事故再次发生。

附件：1.鄞州区五乡镇宁波旭泰橡胶工业有限公司“8·11”一般触电事故伤亡人员名单

          2.鄞州区五乡镇宁波旭泰橡胶工业有限公司“8·11”一般触电事故调查报告意见签名表

宁波市鄞州区生产安全事故调查组

2021年9月30日