周文君委员：

您在区政协第十六届四次会议上提出的《关于加强医保基金管理的建议》已悉，现答复如下：

自新局组建以来，区医保局将维护医保基金安全作为首要任务，始终坚持底线思维，开展“医保基金监管基层综合治理”省级试点，深化多部门联动共治，建立健全信息共享机制，构建医保基金综合监管模式，持续巩固基金监管高压态势，坚决守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。主要做法如下：

一、突出综合协同，强化医保社保工作衔接

鄞州区从2006年开始纳入基本医保市级统筹，实现制度政策、基金收支、管理服务三个方面统一，因此，2019年机构改革后，由市医保局牵头，规范统一数据交换平台，实现全市医保数据集中管理，整合社保与医保信息系统，完善标准化数据接口，实现参保登记、缴费记录、人员变更等关键信息的实时共享，并对历史数据进行集中清理与比对，确保改革前后数据的完整性和一致性。针对鄞州实际，建立常态化沟通机制，优化业务衔接流程，我局联合人社部门积极推行企业参保一件事、注销一件事、参保人身后一件事，明确险种转移、费用核定、权益记录等环节的责任分工与办理时限，避免群众“多头跑”。对涉及两部门的复杂业务实行内部流转，由工作人员“一窗通办”联动处理。

二、依托全国联网，杜绝重复享受医保待遇

国家医保信息平台于2022年5月建成后，实现各省、市医保系统数据实时互联互通，确保参保信息、缴费记录、待遇享受等关键数据全国联网可查，消除信息孤岛。我局同步加快该信息平台深度应用，通过全国数据共享与智能监管，已从根本上解决因信息不通导致的重复参保问题，杜绝了重复享受医保待遇。同时，大力推广全国唯一就医凭证——医保电子凭证，通过技术手段锁定参保地，避免“一卡多用”。

关于社保代办平台监管，由于缺乏顶层制度设计和政策口径，我局结合区域实际，不断加强公众宣传，普及正规社保办理途径，警示代办风险，鼓励群众举报违规平台，形成社会共治格局。

三、推进医保实名核验，构建人证合一技术防线

2024年2月开始，针对冒名刷卡、违规出借等问题，我局陆续在医保定点零售药店上线了智慧医保实名制监管系统，实现参保人“刷脸”实名就诊购药，即依托人脸识别技术构建的医保基金实名制系统捕捉人脸照片后，会实时上传至“智慧医保”模板库，并进行人脸比对，实现秒速匹配，人脸核验通过后，参保人才可以正常使用医保卡购药。截至目前该系统已实现全区545家定点零售药店全覆盖，同时覆盖三家基层医疗机构血液透析室（华信医院、钱湖医院、白鹤街道社区卫生服务中心），进一步规范定点医药机构和参保人员使用医保基金的行为，截至目前全区实名制应用医保核验结算已超403.5万人次，居全市第一。

针对医疗机构实名认证问题，一方面我局安装医保“天眼”系统，把所有定点医药机构纳入远程视频监控系统，实现群众就医购药全程流程追溯，并联合卫健局组织医疗机构线上线下推广人脸识别应用，增强群众对核验模式的知晓度与使用便捷性，构建医保基金安全防线。另外一方面，组织开展定点医药机构医保基金使用管理自查自纠，将欺诈骗保识别课程纳入医师继续教育培训内容，建立人证匹配问题整改闭环机制，从源头减少违规现象。

目前，医保人社部门衔接较为顺畅，重复享受医保待遇现象基本消除，就医购药实名核验有序开展，但仍存在一些问题，下一步我局将结合您的建议，着重做好以下几方面的工作：

一、强化跨部门协同治理。深化医保与公安、法院、检察院、卫健、市场监管、人社等多部门联动共治，建立健全信息共享机制、案件移送机制、联合检查机制，将医保基金监管嵌入基层治理各个领域，形成监管合力，协同人社建立违规线索发现、核查、移送、处理和反馈机制的路径，协同人社、市场监管等部门联合制定社保代办平台准入与运营规范，明确监管责任分工，开展专项整治与动态监测，利用大数据技术监测异常参保行为，及时预警风险。

二、强化实名制监管运用。稳步推进人脸识别智能管控，强化智慧医保实名制监管系统运用，结合监管应用端数据回溯、自动预警等功能，分析医保卡违规出租出借、冒用、盗刷等常见案例特点，精准锁定嫌疑对象加以整治。同时根据上级要求，探索安装定点医疗机构人脸识别一体机智能监控系统，实现人脸信息自动采集、智慧医保采集照片比对，同时探索将人脸识别延伸至定点零售药店药师在岗考勤环节，从源头杜绝药店在执业药师不在岗情形下销售药品等违规行为。

三、推进医保基金专项整治。把开展医保基金突出问题专项整治作为当前一项重要政治任务，聚焦违法违规医保基金问题，全面排查、严肃处置，坚决遏制欺诈骗保高发态势。聚焦医保基金管理领域损害群众利益突出问题，压实多方责任，加大纠治力度，配合纪检监察机关深挖细查背后责任、作风和腐败问题。聚焦体制机制难点堵点问题，强化部门协同，深化系统治理，健全长效机制，维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

非常感谢您对我区医保基金监管工作的关心和支持！

宁波市鄞州区医疗保障局

2025年5月29日