第一条 【工作目标】 为进一步规范新增医保定点医药机构医药服务行为，压实定点医药机构医保基金使用的主体责任，引导其依法、高效、规范使用医保基金，切实强化医保基金使用源头治理，维护医保基金安全，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，结合我局实际，特出台本规程。

第二条 【覆盖范围】 医保基金使用体检覆盖全区所有新增的医保定点医药机构。

第三条 【时间规定】 定点医药机构开通医保结算后5个月后启动“体检”。当年第一、二季度新增定点医药机构的“体检”工作必须在当年完成。第三、四季度新增定点医药机构的“体检”工作必须在下一年度上半年完成。

第四条 【体检内容】 全面体检落实医保政策、协议管理、支付方式、医药服务价格、医保结算信息化、医保财务管理、内控管理、行业自律以及使用医保基金存在的问题等情况，二级以上医疗机构“体检”工作由局基金科牵头，局医药科和医保中心配合，其他定医药机构“体检”工作由局基金科负责。

第五条 【培训教育】 大力开展医保基金使用宣教，构建协议签订后医保基金合理规范使用“第一道关”。新增定点医药机构确定后，医药科会同基金科第一时间要对新增定点医药机构进行培训，医药科负责医保政策，支付方式、医药服务价格、带量采购等培训内容。基金科负责医保基金监管法律法规培训，解析定点医药机构常见违规事项，开展典型案例警示教育，同时要明确告知定点医药机构5个月后开展“体检”工作。医保中心负责联网结算、医保医师管理、医保协议签订履行及总额下达、医保队伍建设等相关培训。

第六条 【行业自律】 定点机构开通医保结算后，医保中心应及时告知基金科，基金科应加强定点公立医药机构行业自律管理，第一时间发布行业自律公约、签订行业自律承诺书，督促鄞州区民营医疗机构行业协会对新增的民营医药机构开展行业自律工作。

第七条 【体检准备】 基金科准备“体检”前必须通知相关“体检”定点医药机构，拟定“体检”工作方案，必要时准备相关数据，安排好相关人员。

第八条 【处理方式】 针对医保基金使用体检过程中发现的违规问题，对于能够主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医药机构，局基金科可依法依规从轻、减轻处罚。同时，定点医药机构须向基金科提交整改报告。

坚持开展“回头看”。按不少于50%比例进行抽查、复查，如发现定点医药机构整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，局基金科应坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

第九条 【处理依据】 根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》、《宁波市医疗保障定点医药机构服务协议》等相关的法律、法规、政策。

第十条  本规程2024年1月1日起执行；未尽事宜由鄞州区医疗保障局负责解释。

宁波市鄞州区医疗保障局

2024年5月16日