专科疾病怎么治？鄞州区一体化学科建设助力实现优质高效连续医疗
“一开始我还以为是诈骗电话，反正离医院也不远，我就去了高医生那里，她告知了我的病情，并安排联系了鄞州二院肾内科包蓓艳主任，做了肾穿刺治疗。多亏医院及时发现了我的健康隐患，否则再拖下去我可能就……”21日，记者在鄞州二院医共体潘火分院遇到刚复查完的吴大爷。
吴大爷今年60岁，家住潘火街道，今年3月初，他在鄞州二院医共体潘火分院常规体检时被检测出肌酐指标异常，数据到了鄞州二院医共体潘火分院慢性肾病一体化管理项目责任医生高秦宇手机里，高医生通过查阅吴大爷的健康档案，认为极有可能肾功能有损，于是立即联系了吴大爷本人。经过鄞州二院住院治疗出院后，吴大爷肌酐值处于稳固下降状态，高医生定期对其进行规律随访。
这是鄞州区正在积极推进中的一体化学科建设的一个缩影。一体化学科建设，是鄞州区推进国家医改试点项目构建优质高效整合型医疗服务体系建设的重要内容，是由区级医院学科团队牵头，打造由“发病管理”变为“发现管理”，由“个体治疗”变为“单病种群体管理”医防融合的健康管理模式。 “我们从居民常见病、重大疾病出发，依托区内优势学科良好基础，建立一种集‘筛查、诊断、治疗与随访’全流程、一体化健康管理。以前，患者是有症状了才找到医院，现在是通过系统的筛查及时发现了疾病，找到患者。在疾病的管理上以前是片段性的，到区级医院诊治后就结束，基层专科随访的能力也较弱，整体的连续、全程健康管理的体验感不强。现在我们依托‘一体化学科管理系统’能够及时掌握患者的病情状况，实施病情的持续追踪，对指标异常的患者第一时间通过基层医生介入并分级管理，提高了患者的依从性和生命质量。”5月18日下午，在鄞州区卫生健康局召开一体化学科建设推进会上慢性肾病、血液病一体化学科建设相关负责人这样介绍道。
据了解，目前鄞州区通过5家基层试点，建立“一体化学科管理系统”，通过平台实现异常指标、异常人群实时预警发送签约医生，在上级医院确诊后定时流向基层医疗机构跟进疾病随访与健康指导。截至目前，慢性肾病一体化学科已累计开展专病筛查和建档3.4万人次，对1155名患者实施全流程健康管理，定期规律随访率达81.73%。
下一步，鄞州区卫生健康系统将不断挖掘与实践，结合家庭医生签约服务，在全区推开慢性肾病、血液病和骨科一体化学科建设，深度探索重大慢病全人群、全方位、全周期精细化管理场景。通过组建学科建设理事会、统一疾病管理流程、药械目录和人员统筹方案等系列制度的完善，打造“自动筛、全流程、分级管、全覆盖、医防合”数字化全周期健康管理新模式，实现优质医疗资源区域均衡布局和疾病的高效管理，提高基层防病治病和健康管理能力，最终提升人群健康和生活质量。