鄞州奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面

医疗保障关乎民生、紧系民心，满载着广大人民群众对美好生活、健康福祉的殷切希望。过去一年，鄞州区医保局始终坚持人民至上，着力探索共同富裕新路子，基金监管、医保共富、智慧医保等重点亮点工作获得国家和省医保局、市区两级政府的高度肯定；加快打造更严密基金监管体系、更高效医保管理体系、更便捷公共服务体系、更实效工作标准体系，推动医疗保障事业再上新台阶，交出了一份有温度、有厚度的民生答卷，托起全区百万群众“稳稳的幸福”，在高质量发展建设共同富裕首善之区中展现医保新担当、实现医保新作为。

多层次保障体系有力推进 医保制度更加公平

去年以来，区医保局加快建设覆盖全民、统筹城乡、普惠均等的医疗保障体系，医保覆盖面持续扩大；进一步织密织牢医疗保障网，为群众提供全方位、全周期、高质量的医疗保障服务。

截至目前，全区基本医疗保险参保人数110万人，基本医保本地户籍人口参保率逾 99.5%。其中，职工医保参保人数78万人，数量居全市首位，同比增长9%。全区共有医保定点医药机构712家，同比增加70家，通过医保结算的年均医疗总费用达50亿元。

去年，区医保局鼓励持有居住证人员以灵活就业身份参加职工医保和生育保险，推动非本地户籍人员参加居民医保，进一步巩固了医保人数增长态势，参保结构得到进一步优化。

“去年，鄞州全面做实基本医疗保险市级统筹，在参保范围、缴费费率、缴费年限等方面全面并轨。”区医保局医药服务管理负责人表示，“也就是说，鄞州医保统筹层次进一步提高，医保基金抗风险能力进一步增强，以基本医保制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系日益完善，职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别达到90%和76%，参保人员待遇保障水平不断提升，医疗负担日益减少。”

去年，着眼减轻参保人重特大疾病负担，与基本医保相衔接，区医保局全面承接商业补充医疗保险产品“天一甬宁保”，全区近46万人参保，同比增长78%，参保率41%，位居全市前列。对9636名特困、低保、低边等困难人员实施政府全额资助参保，财政资金支付96万元。

此外，区医保局还健全重特大医疗保险和救助制度，落实困难人员参保缴费资助政策，资助参保人数6623人，参保资金支出达470万元，做到“应保尽保”；救助14.9万人次，救助基金支出1339万元，医疗救助政策落实率达100%；落实罕见病用药保障机制，减轻特殊群体负担，切实发挥医疗救助兜底保障功能。

医保各项改革加快实施 利民惠民更出实效

去年，区医保局以减轻人民群众医药费用负担为目标，重点推进长期护理保险、支付方式、医用耗材带量采购等改革，实现改革促效、减负惠民。

积极应对人口老龄化，鄞州全面启动长期护理保险试点改革，组建评估队伍，开展失能评估，构建服务市场，加强技能培训，开展居家护理试点，建立全流程经办工作体系，形成照护保险政策框架，为政策全面落实打下扎实基础。

据统计，鄞州长期护理保险已经实现参保人群全覆盖，定点机构30家，居家护理人员629人。

“长期护理保险相关服务除了被参保人员点赞，长期护理保险方案在宁波市长期护理保险服务供给解决方案路演中荣获‘创新奖’。我们也会持续发挥长期护理保险在减轻失能人员家庭负担、增强医保服务供给、促进养老服务事业发展、增加社会劳动就业等方面的重要推动作用。”区医保局医药服务管理负责人表示。

对于患者来说，住院费用降下来是实实在在的福利。去年，区医保局纵深推进医保支付方式改革，不断强化总额预算管理，全面实施全市体量最大的DRGs点数法付费，持续助推医药行业高质量发展。医保统筹基金结算支付DRGs付费12亿元，186家定点医疗机构32.63亿元门诊总额科学合理分配，累计87家医疗机构获得结余分享和正向激励，各定点医疗机构住院人均费用、住院时长、个人负担均有下降，实现了医院精管理、群众降负担、医保提质效的医患保三方共赢目标。

药价和医用耗材是百姓关注的重点之一。近年来，区医保局常态化制度化落实国家和省多轮集采结果，落实阳光采购政策，通过以量换价的方式，降低百姓就医购药负担。

市民王宇就是受益者之一。几年前，王宇在体检时查出高血压，需要每天定时服用降压药。去年12月，他前往医院就诊时发现，降压药价格大幅下降。“原来，我每月高血压药支出200多元，一年至少2400多元，现在用纳入集采的同一通用名高血压药，一年药费支出六七百元，大大减少了药费开支。”

仅去年，鄞州落地10批次230余种药品耗材集中采购，价格平均降低55%，节约医疗费用支出1.5亿元。在医用耗材方面，从首个集采品种冠脉支架到骨科人工关节，再到骨科脊柱耗材集采，一系列举措实施以来，降低了耗材价格，让患者减轻了就医负担。

为减轻群众种植牙就医负担，有效促进医保领域共同富裕，区医保局落地实施种植牙限价支付改革政策，大幅降低种植牙费用开支。患者王女士受益于种植牙限价支付改革，她说，原先上万元一颗的种植牙令人望而却步，如今，目录内国产种植牙全过程3000元就能解决牙齿缺失问题。

截至目前，45家医疗机构推出医保种植牙惠民服务，累计种植2615颗，减轻群众种植牙就医负担1300万元。

简政便民举措持续深化 医保服务更有效率

去年，区医保局积极探索、主动服务，围绕服务参保群众、服务经济社会、服务市场主体，全力冲刺“智慧医保”上线，集中攻坚接口改造开发、网络联通、数据迁移等工作。截至去年底，鄞州实现定点医药机构接口改造全覆盖，现场验收通过率达到100%，712家定点医药机构、365个经办点全面接入“智慧医保”平台，征缴、结算、监管等业务子系统成功上线国家“智慧医保”平台，为医疗保障高质量发展提供有力支撑。

与此同时，区医保局还顺利承接东钱湖医保经办业务，强化“请上门、手把手”业务指导培训，开展延时服务，加班加点完成“智慧医保”切换期间的零星报销、医保统征等业务。

立足便捷优服务，区医保局积极开展“便民服务示范窗口”创建活动：全年办结各类医保业务131万笔；受理咨询55余万人次；网上、掌上办件量达105万件；省内异地就医实现免备案；全区142家定点医疗机构纳入异地结算范围；异地直接结算22.69万人次，涉及金额1.54亿元；疫情期间，畅通24小时“不打烊”经办服务，医保电子凭证结算1369万笔，就诊3064万人次，“云医院”互联网医疗服务6767人次……区医疗保障管理中心负责人表示，一组组数据凸显鄞州医保“一窗受理”经办模式更趋成熟、线上线下一体融合经办更为紧密，老百姓享受到了更加便捷的医保服务。

去年，区医保局执行医疗保障疫情防控“十项举措”，制定了《医保结算明白卡》，各类管控对象合理就医需求得到保障，新冠病毒感染患者医疗救治、疫苗接种费用全力保障，连续下调新型冠状病毒核酸检测价格，医保历年个账全额支付疫苗接种费用，缓缴困难企业职工医保费用1.68亿元。

区医保局强化品牌意识，做实做强“医小保”服务品牌内涵，实施“五小六进”基层服务举措，保障医保惠民政策落地见效。扎实开展“局长窗口服务日”“惠企纾困”“暖心惠民”等专项行动，着力解决服务经办和基层平台的堵点、难点问题，进一步提升了医保服务水平。创新打造经办窗口服务品牌，聚焦“五个一”开展优质医保服务窗口行动，全面打造群众满意的医保公共服务体系，医保经办满意率逾99.5%。

监管效能不断提升 医保基金更可持续

医保基金是人民群众的“保命钱”。去年，区医保局推进医保基金监管制度体系改革，实现监管常态化、制度化、规范化、智能化，推动基金使用效能不断提升，进一步增强抗风险能力，29家医保基金使用主体被评为年度考核优秀单位，居全市第一。

去年4月，区医保局开展集中宣传月活动，推出“百场巡讲、千人竞答、万家宣传”医保宣教活动，加强医保德治建设，拍摄两部警示教育专题片，制作8个反诈控保动漫视频，营造全社会共同关注维护医保基金安全的良好氛围。

多年来，区医保局始终把基金安全作为首要任务扛在肩上、抓在手上。去年，创新运用“五全五联法”，建立健全360度全领域、全时段、全流程基金安全防控机制，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，发挥医保基金监管工作联席会议作用，加大违法违规行为查处力度，有力维护医保基金安全。

去年，我区顺利通过医保基金监管飞行检查，是全市为数不多接受过国家医保局和省医保局医保基金飞行检查的地区。区医保局全年累计检查定点医药机构224家，处理85家，追回违法违规费用1192万元，检查机构数、处理机构数、追回金额数居全市前列。

去年，区医保局还在全省率先推出医保公众点评系统——“医鄞保点评”程序，强化“公众监督+信用管控”，倒逼医药机构提升服务质量、维护基金安全。该经验做法获国家医保局肯定。

区医保局持续深化打造“3+3”数字医保基金监管体系，加速融合“智慧医保+互联网监管+天眼”智慧系统。目前，全区定点医药机构数据和行为实现全程、实时、动态智能监控。此外，新增210个基层社区卫生服务站视频监控，把基金监管延伸到“神经末梢”。

去年，区医保局发现违法违规线索26条，已全部落实处理。“人工+智能”审核医疗费用1100万人，涉及金额45亿元，扣减违规费用280万元。

“发现违法行为只是第一步，执法是关键。”区医保局基金监管和信息管理科负责人说，“我们在强化执法规范化上狠下功夫，通过创新医保基金‘鄞飞检’工作模式，结合采用医保基金飞行检查工作规程，组织多方专业力量对本地医疗机构开展飞行检查3次，查处违法违规问题17个，杜绝医保基金‘跑冒滴漏’。大家所熟知的仁医堂中医医院医保监管执法案例，被国家医保局评为典型优秀案例。”

新时代、新征程、新起点。今年，区医保局将紧紧围绕大局，找准全区医疗保障工作切入点、结合点、着力点，推动学习宣传贯彻党的二十大精神走深走实。同时，将牢牢把握高质量发展主题，以昂扬的精神状态、务实的工作作风深化医疗保障制度改革，建设更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系，用心用情扎实推进全区医疗保障事业取得新成就、获得新发展，全力争创全国医疗保障基金监管示范区。