各定点医疗机构：

为规范医疗服务行为，查处医保领域违法违规行为，维护基金安全，根据《浙江省医疗保障局  浙江省卫生健康委员会关于印发<浙江省开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案>的通知》（浙医保联发[2020]15号）和《宁波市医疗保障局  宁波市卫生健康委员会关于印发<宁波市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案>的通知》要求，为确保完成我区医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，现将有关事项通知如下：

一、治理对象和范围

治理对象：全区医保定点医疗机构。治理范围：2018 年1月1日至 2020年5月31 日,纳入基本医疗保险支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

二、治理内容

(一)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将有明确项目内涵的诊疗项目重复收费;高套病种(病组)结算;超过政府定价、政府指导价标准收费;将不属于价格项目除外内容的低值医用耗材另行收费;在政府公布的价格项目外自立项目收费。

(二)串换项目(药品)问题。将目录外药品、医疗服务项目、医用耗材串换为目录内项目;将低价药品、医疗服务项目、医用耗材套用高价收费等。

(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;不符合住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算;过度检查、化验、用药、治疗等行为。

(四)虚假服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;挂名住院;伪造、变造财务凭证、医疗文书、票据和进销存数据结算等。

(五)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的医疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;将非定点医疗机构私自接入医保信息系统结算;留存医保证卡,套刷、盗刷医保费用等。

三、时间安排

8月5日前,各定点医疗机构完成自查自纠工作(已完成2019年1月1日至11月30 日自查自纠的定点医疗机构，根据国家规定时间段,补充自查 2018 年1-12 月和2019 年 12月及 2020年1-5月期间的医疗服务收费行为；已完成我区“医保监管1号专项行动”自查自纠的定点医疗机构,补充自查2018 年1-12 月的医疗服务收费行为，自查自纠工作总结和统计报表仍按原计划报送),并汇总《2020年定点医疗机构自查自纠情况汇总表》(附件1)、《2020年定点医疗机构自查自纠(医用耗材)情况汇总表》(附件2)上报区医保局。

四、工作要求

（一）高度重视、认真组织。各定点医疗机构要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，落实专人负责，严格按照要求组织开展专项治理工作。

（二）保证质量，全面排查整改。各定点医疗机构要对照专项治理内容,全面认真自查,深入剖析违法违规根源问题,明确整改措施、完成时限和责任人,于9月底前,完成整改工作,足额退回违法违规所得。区医保局和区卫健局将根据定点医疗机构自查整改情况，开展抽查复查和飞行检查, 重点抽查和检查自查不认真、走过场、投诉举报多的定点医疗机构；对故意隐瞒不报、避重就轻、敷衍塞责走过场的，从严从重处理。

（三）建章立制,加强内部管理。各定点医疗机构要强化行业自律,形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度,完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度,实行医保工作院长负责制;要建立追责机制,对于发生欺诈骗保行为的医护人员,在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决;要加强医保办公室能力建设,规范药品及耗材进销存管理和财务管理,主动适应医保基金监管工作需要;除每年4月的集中宣传月外,开展多种形式常态化“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传教育。

区医保局联系人：曹  辉   联系电话：89291818

区卫健局联系人：王福斌   联系电话：87418672  

附件：1.2020年定点医疗机构自查情况汇总表

2.2020年定点医疗机构自查自纠（医用耗材）情况汇总表

鄞州区医疗保障局      鄞州区卫生健康局

2020年7月27日

附件.doc