服务体现“专职化” 村民有了“家庭医生”
　　“我们为居民提供两种互补的管理服务模式，简称为‘两管’。”李小勇说，一种是由社区医生为代表的“健康管家服务”，他们相当于慢性病患者的“家庭医生”，定期提供个性化的健康指导服务。另一种是“自我管理模式”，通过在各地组建自我管理小组，在医生指导下开展团体式自我健康管理。
　　“专职化”是我区慢性病服务的另一大特点，我区先后招聘近300名社区医生，专职为居民提供包括慢性病管理在内的基本公共服务。每个村、社区都有一名像张松鹤这样的医生。
　　姜山镇励江岸村的社区医生潘宋玉告诉记者，对于自己负责的患者得的什么病、用过什么药等，她都十分清楚，只要他们的身体指标有异常，她都会针对性地给出建议。
　　每个月，潘宋玉会对辖区内行动不便的老年慢性病患者进行一到两次随访。随访前，她会仔细阅读患者病史及体检报告。她说，不少老年患者怕花钱，不愿去站里或者医院，血糖指数到了临界点也不知道。
　　“几乎每次随访都会遇到这样的例子。”潘宋玉说，“社区医生管理慢性病患者，工作重心在于提前干预。遇到类似情况，我会根据患者实际情况制订管理方案，避免其出现并发症。”
　　高血压患者服药率显著提高
　　姜山镇是鄞州较早实施慢性病管理的区域。在鄞州第三医院，记者得到这样一组数据，辖区内高血压患者的血压总体呈下降趋势，服药率提升到89%，血压控制优良率达78%。此外，在册管理的3544名糖尿病患者中，规范管理率达97%，血糖控制优良率在六成以上。
　　“医院正从过去的‘医疗为主’向‘预防为主’转变。”鄞州第三医院副院长吴建宏说，最初，在姜山镇有一个“15分钟医疗圈”，即步行15分钟内就能就医。现在连15分钟步行也不需要了，社区医生会对慢性病患者上门随访。
　　姜山镇励江岸村的励大爷88岁，患有糖尿病和高血压。一大早，潘宋玉就赶到了励大爷家。
　　“在一次上门检查中，我发现励大爷有糖尿病和高血压。”潘宋玉说，现在他的病史已输入到慢性病管理网络系统里，血糖血压测量情况一目了然。
　　目前，该院高血压建档人数10029人，糖尿病3544人，高血压总体管理率从2010年的90%升至现在的96%，血压控制优良率从64%上升到现在的78%；糖尿病总体检出率由2%上升到5.8%。从2013年开始检测管理的高血脂患者，现在有2100人左右，控制率达40%，管理率达98%。